课程背景
在安全管控实践中，事故调查和拆解往往陷入“止步于表面原因”或者“归责于一线员工”的误区。可是，现代安全管控理论和国际通行的管控架构都明晰指出：事故并非偶然，而是管控架构存在缺陷的必然结果。
在海因里希法则中，具体来看，强调“每一起重伤事故背后，在实际应用里，有29起轻伤事故，300起未遂经过，以及1000个安全隐患。”事故经过调查的目的不是追究责任，而是识别根本原因，确定纠正措施、消除再次发生的可能性，将每一次事故转化为管控架构持续改进的要害输入。
• 何为隐患？何为经过？何为未遂事故？何为事故？
• 事故拆解的目的和意义都有什么？
• 现代安全管控的核心为何？
• 你弄懂哪些事故拆解办法？要完成一次事故的拆解，要从哪几个方面做事务？
• 我们需要收集哪些类型的事故，以及我们能够借助哪些办法（或者渠道）去收集事故？
• 怎样构筑时间经过链？怎样制作经过和状态拆解图？怎样识别要害因素？
• 怎样完成事故原因的三层拆解？怎样对标法律法规，行标企标？怎样从事故中吸取教训，获得收益？
本课不是为了“惩罚过去”，而是为了发现那些被忽视的未遂经过和隐患，借助深度剖析已发生的事故，识别并纠正导致事故的潜在管控缺陷，执行层面，打破“事故—侥幸—再发生”的恶性循环。让员工从事故中找到自身和公司安全管控的薄弱点，主动弄懂制度，自觉服从制度，进而拉升对制度的敬畏。
课程收益
• 弄懂事故的基础学识，初步认识事故拆解办法。
•
以具体实例开展实践操练，完成具体实例的事故原因拆解，基本掌握事故拆解办法的运用。
• 弄懂相关法律法规，行标企标。
• 跳出制度看制度，进而拉升对制度的敬畏。
课程大纲
一、你真的认识事故吗？
1. 认识事故
•
隐患，经过，未遂事故，事故的关系
•
隐患查找
•
事故管控层级
•
隐患管控
•
“四不放过”要则
活动：物的不安全状态，人的不安全行为，管控上的缺陷分别对应什么？
二、你会采用事故拆解办法吗？
1 开展RCA的基本步骤
• 组建拆解队伍
• 搜集有关事故的证据
• 拆解判断，找出直接原因
• 开展结构化拆解，以确定根本原因
• 找出解题打法并提出建议
• 执行建议
• 核实所执行建议的成效
2. 常用事故拆解办法
• 5-why法，即反复询问“为何？”，以剥离原因层和次原因层
• 失效模式和效应拆解
• 故障树拆解
• 鱼骨图
• 帕累托拆解
• 根原因图
3. CLC（事故原因综合拆解表）
• 构筑经过时间链
• 制作经过和状态拆解图
• 识别要害因素
• 根源拆解
三、拿个事故练练手，学会了吗？
1. 事故实例拆解演示
• 观看典型化工事故视频
• 填写事故经过概要
• 梳理经过时间链表
• 事故拆解（识别要害因素）
• 事故原因统计
• 对标发律法规，在实际应用里，行标企标
活动：结合原因查准则，知道错在哪了，正确的要求为何？
2. 事故实例拆解实操
• 观看事故报告
• 填写事故经过概要
• 梳理经过时间链表
• 事故拆解（识别要害因素）
• 事故原因统计
• 对标发律法规，行标企标
活动：借助法律法规对标拓展，找到自身公司安全管控薄弱环节，是否按照要求去做？
3. 事故实例拆解实操巩固拉升（建议3个事故，根据事故难易程度以及事故拆解掌握程度不同，每个事故拆解约1-2小时）
活动：从事故库中（或者公司提供自身关注事故）寻找事故，先操练，再分享，有何收获？
四、内容回顾和分享，有何收获？
1.绘制课程思路导图
• 回顾学识点
• 结合本职本岗全员分享
老师简介
Introduction to lecturers
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博闻智咨询|郭飞老师
适合谁听
化工公司负责人、安全管人人员、装置负责人、班组长承包商公司负责人、项目经理、安全管人人员。建议同一家企业 3 人以上同来，课堂上直接改造本企业的实际问题——单人参加也能学到方法，但带不走可用的成果。
交付流程
课前：顾问访谈 2 位管理者，收集现状与问题清单，讲师据此调整案例。课中：讲授与演练各占一半，产出可直接用的工具与方案。课后：7 天内提交改进建议，30 天内一次线上答疑。