事故解码：企业安全生产事故调查与管理

视频实例：

“山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸格外重大事故”

首讲：安全事故现况和趋势

一、

资料呈现

：

形势严峻

“零”事故标的

1. 最近3年安全生产工亡事故资料

2. 最近3年工伤事故资料拆解

二、

国内外事故经过管控形态

1. 国内：

——

以政府主导为主，落地时，法规完善但执行中可能存在

“运动式”管控，注重事后追责

1）制度方面：政府主导，法规完善、责任追究

特点：

以《安全生产法》为核心，政府主导拟定法规，强调公司主体责任和行政监管，责任追究制度较为严格

2）架构建设方面：统一准则、行政监管、层级管控

特点

：构筑全国统一的安全生产准则架构，倚重行政监管和层级管控，注重政府部门的督导查验

3）实际执行方面：政策促成、查验整改、事后追责

特点：

倚重政策促成和集中整治，注重事后追责，运行层面，但在日常执行中可能存在

“运动式”管控现象

2. 国外（以欧美为例）

——

以市场驱动和业界自律为主，注重预防和持续改进，安全信念纵深人心，执行常态化

1）制度方面：市场驱动、业界自律、法律细化

特点：

法律法规细化到业界准则，倚重市场制度和业界自律，公司自主安全管控意识较强

2）架构建设方面：多元参与、技艺支撑、第三方评核

特点：

政府、公司、业界协会、第三方机构共同参与，注重技艺支撑和隐患评核，第三方评核机构作用显著

3）实际执行方面：预防为主、持续改进、信念培育

特点：

强调事前预防和持续改进，注重安全信念培育，公司主动安全管控意识较强，执行更为常态化

次讲：法律法规对安全生产的要求

一，《

安全生产法

》要求

1. 面对安全生产责任制落实不到位

——明晰职责、责任到人、考核制度、督导落实

2. 面对事故隐患排查治理不彻底

——定期排查、构筑台账、限期整改、复查验收

3. 面对事故应急救援预案不完善或者上手不足

——预案拟定、实战上手、评核改进、迅速响应

二，《

生产安全事故报告和调查处理条例

》要求

1. 面对事故报告不及时或者不规范

——及时上报、资讯完整、流程规范、责任到人

2. 面对事故调查不周全或者责任认定不清

——周全调查、证据收集、原因拆解、责任追溯

3. 面对事故档案管控不规范

——档案完整、分类归档，长期保存、便于查阅

三，《

关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知

》要求

1. 面对事故原因拆解不纵深或者避重就轻

——周全拆解、多维度排查、技艺鉴定、责任认定

2. 面对事故教训收束不深刻或者未全员传达

——深刻收束、实例剖析、全员培训、警示教育

3. 面对整改措施落实不到位或者未跟踪复查

——拟定方案、限期整改、跟踪复查、成效评核

实例拆解：

某化工厂发生泄漏事故后未按照规定时间上报，导致监管部门未能及时介入

实例拆解：

某建筑工地坍塌事故调查仅归因于天气原因，执行层面，忽视施工质量问题

实例拆解：

某煤矿未落实通风系统整改措施，导致后续瓦斯积聚引发爆炸

三讲：安全生产事故调查流程和办法

一、

事故调查的

5个

基本要则

1. 依法依规：严格按照《安全生产法》《等等法律法规执行

2. 实事求是：基于事实，往细里说，客观公正，不隐瞒、不夸大

3. 科学严谨：运用科学办法和技艺手段，换个角度看，确保调查结论准确

4. 及时高效：在规定时间内完成调查，确保资讯及时上报

5. 分级负责：根据事故等级，明晰调查主体和责任分工

程序规范：

事故报告→成立调查组→实地勘查→证据收集→原因拆解→责任认定→报告撰写

二、

事故实地的保护和勘查

的

6个行动

1. 实地保护：立即划定保护范围，禁止无关人员进入，往细里说，防止证据破坏

2. 初步勘查：记录实地状况，包括环境、装置、人员位置等等

3. 技艺勘查：采用专精抓手和技艺手段（如拍照、录像、测量等等）记录细节

4. 痕迹拆解：重点勘查事故痕迹，如爆炸点、燃烧痕迹、装置损坏等等

5. 人员询问：对实地目击者、相关人员及时询问，记录证言

6. 资料保存：确保实地勘查资料的完整性和可追溯性

三、

证据收集和拆解

1. 证据类型：包括物证、书证、证人证言、视听资料、电子资料等等

2. 收集办法：依法采集，在实际应用里，从实践看，确保证据的合法性和有效性

3. 证据保全：妥善保存证据，防止丢失或者损坏

4. 技艺鉴定：对要害证据（如装置故障、化学品成分等等）开展专精鉴定

5. 证据链构筑：借助证据之间的关联性，还原事故经过

6. 拆解抓手：采用事故树拆解（FTA）、经过树拆解（ETA）等等办法开展系统拆解

交流环节：

提问招数

四、

事故原因拆解和责任判定

的

6个流程

流程1. 拆解直接原因（如装置故障、操作失误等等）

流程2. 拆解间接原因（管控漏洞、培训不足、隐患排查不力等等深层次原因）

流程3. 探查根本原因（制度缺陷、信念缺失等等系统性原因）

流程4. 确认责任主体：明晰公司，部门、个人的责任

流程5. 划分责任：根据责任大小，就一线经验说，判定主要责任，次要责任和领导责任

流程6. 提出整改建议：提出针对性整改措施，运行层面，防止类似事故再次发生

实例拆解：

《山东省青岛市

“

11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸格外重大事故调查报告》

交流环节

：情境上手事故调查进程，参训者分组定位担当

四讲：事故调查结果的运用和改进（

4个步骤）

第

1步：

调查报告的撰写和呈报

第2步：改进措施的拟定和施行

第3步：预防措施的完善和落实

第

4

步：

事故收束分享的宣传和培训教育

1）从上往下，制度建设为先

2）事故经过台账管控

3）侧向于系统管控 消除人员变更台账记录缺失的Bug

4）利用AI抓手精准提炼 输出宣传文案

（

4个要害）

a AI抓手选项

b想要答案准则

c高效文本呈现

d AI供稿和成品稿件差距

5）开展全员研习 列入培训大纲《新员工三级培训指引》

实例拆解：

磨床切割手事故收束报告的编制和分享

交流环节：

带领参训者利用AI抓手提炼事故调查报告为《事故经过宣传公告》

A

I

抓手分享：

《精选15款Ai抓手包+9800组提示词》《Deepseek新手小白采用招数大全》《机器智能百款Ai抓手库(正版+平替)》

五讲：安全生产事故经过管控

步骤一、

建设制度

（

3个要求）

1. 准则化，明晰报告、调查、拆解和整改的准则化流程

2. 资讯化，事故经过的实时记录和跟踪管控

3. 闭环管控，杜绝类似经过再次发生

经典实例

：Intel隐患排查改进项，整改日夜间完成改进，获得老板“夸奖”

步骤二、积极发现

未遂事故

1. 构筑报告制度，鼓励员工主动上报

2. 拆解根本原因，找出根本原因并拟定预防措施

3. 设置奖励制度，营造正向激励氛围

经典实例：

JLL推行“未遂事故管控规划”，借助拆解未遂事故资料，提前消除隐患

步骤三、宣导

安全信念

1. 全员参与：借助安全活动、培训等等方式

2. 领导示范：公司高层以身作则，带头践行安全承诺

3.

信念渗透：将安全理念融入公司价值观，形成

“安全第一”的信念氛围

经典实例：

“零安全事故”标的不现实，无法达成

步骤四、炼就安全

执行本领

1. 督导查验：构筑常态化查验制度，运行层面，往细里说，确保安全措施落实到位

2. 考核问责：将安全生产纳入绩效考核，换个角度看，实行严格的责任追究

3. 领导表率：管人者以身作则，带头遵守安全规范，树立良好执行本领榜样

经典实例

：Intel实地审核劳保用品的佩戴

实例拆解：

盘管爆炸、未遂事故、事故调查、根源拆解、全球员工研习

交流环节：

1）借助还原情境，让参训者操练未遂事故报告

2）3-5名参训者分享本堂课程收获和感悟。

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