驾驭系统风险——双重预防机制全流程管控技术提升

首讲：事故发生的深层原因剖析

一、事故发生的必然性和规律性

1. 事故金字塔理论

1）1起重伤事故背后的30000个隐患和能量意外释放理论

2）本质区分：第一类伤害（直接接触能量）和第二类伤害（能量防护失效）

2. 事故致因理论

——多米诺骨牌效应在安全管控中的运用

1）骨牌序列：社会环境和管控缺陷 → 人的过失 → 不安全行为/状态 → 事故 → 伤害

2）防控要害点：移除或者强化“不安全行为/状态”这块要害骨牌，阻断事故链

现代运用：

怎样在

PDCA循环中融入骨牌理论，构筑预防屏障

实例拆解：

某化工厂爆炸事故的多米诺骨牌效应推演（管控缺陷怎样传导至最终事故）

二、当前公司事故多发的原因

1. 90%以上事故发生在基层班组

深层原因：

安全压力传递衰减、安全本领不足、隐患感知钝化

实例拆解：

某制造公司机械伤害事故

——安全交底流于形式，班组未识别临时作业隐患

2. 人的不安全行为占比拆解

1）个人防护装备采用不当（12%）

2）人员位置处于危险区域（30%）

3）操作失误（28%）

4）抓手采用错误（15%）

5）交流确认不到位（10%）

6）其他（5%）

实例拆解：

某建筑工地高空坠落事故

——未系安全带（个人防护）和临边作业站位不当（人员位置）的叠加

3. 管控缺陷是事故发生的根本原因

典型表现：

责任不清，培训缺失、规程不适用、查验走过场、奖惩不到位

实例拆解：

某物流仓库火灾事故

——隐患排查未落实、危险品混存管控准则缺失、应急上手形式化

次讲：危险源辨识技艺和办法

一、危险源分类和辨识

1. 两类危险源理论

1）根源危险源：能量或者危险物质本身

例如：

电能、化学品，高位势能

2）状态危险源：导致能量或者危险物质失控的各种因素

例如：

绝缘破损、容器泄漏，护栏缺失

2. 危险源辨识的五大要素

1）人（行为、本领）

2）机（装置、抓手）

3）料（物料）

4）环（环境、场所）

5）管（制度，规程）

3. 危险源的三种时态

1）过去（遗留问题）

2）现在（现有隐患）

3）将来（潜在变化）

4. 危险源的三种状态

1）正常（常规运行）

2）异常（停机检修，工艺波动）

3）紧急（泄漏、火灾、停电）

二、危险源辨识实用抓手

1. 事务安全拆解法（JSA）：四步法运用实操

第一步：分解事务差事（拆解为连贯、具体的步骤）

第二步：辨识每个步骤的危险源（从人，机、环、管四个维度）

第三步：评核隐患并拟定将控措施（运用

LEC或者隐患矩阵初步评核）

第四步：确定并落实安全措施（明晰措施执行人和督导人）

2. 安全查验表法（SCL）：编制要点和采用招数

1）编制依据：法规准则、事故教训、装置说明书、最佳实践

2）内容规划：条目具体、语言明晰、包含查验准则/正常状态描述

3）采用要点：逐项查验、实地确认、记录详实、及时反馈

4）动态更新：根据新隐患、新工艺、新装置定期修订

3. 预先危险性拆解（PHA）：在规划阶段的早期运用

1）拆解时机：新项目规划、工艺变更、装置引进初期

2）拆解重点：识别系统固有的能量危害和有害因素

3）输出结晶：提出本质安全规划、防护装置、警告装置等等建议

4. 危险源辨识的七种能量类型

——机械能，电能、热能、化学能、辐射能、生物能、人机工效（如重物，噪音、振动、不良姿势）

三、典型作业情境危险源辨识

1. 动火作业、高处作业、受限空间等等特殊作业隐患识别

1）动火作业：辨识办法——环境气体检测、隔离措施核查，易燃物清理确认

2）高处作业：辨识要点——脚手架稳定性，个人防护有效性、天气和照明条件

3）受限空间：识别内容——缺氧和有毒气体、机械卷入隐患、通讯和救援障碍

4）吊装作业：隐患识别——吊具查验、荷载计算、回转半径内人员管控

5）临时用电：隐患识别——线路敷设规范、漏电保护有效、接地接零可靠

2. 装置检修进程中的危险源辨识要点

1）能量隔离（挂牌上锁）：确认所有能源（电，气、液、机械）被完全隔离

2）工艺处置和置换：确保装置内无残留物料、有毒有害气体

3）进入和空间管控：评核有限空间、逃生路线、照明通风

4）交叉作业协调：识别相邻装置运行、高空落物、车辆往来等等隐患

3. 危险化学品存储和采用环节的隐患识别

1）存储环节：识别不相容物混存、超量存储，包装破损、泄漏收集设施失效

2）采用环节：识别个人防护不当、通风不良，应急冲洗设施缺失、操作错误隐患

3）废弃环节：识别分类错误、违规处置、环境污染隐患

小组操练：

看图辨识隐患（厨房、叉车、高处作业等等情境）

三讲：隐患评价和分级管控

一、隐患评价办法和抓手

1. LEC评价法深度拆解

1）事故可能性（L）取值准则（0.1-10分）：从极不可能到完全能够预料

2）暴露频繁程度（E）取值准则（0.5-10分）：从十分罕见到连续暴露

3）事故后果严重性（C）取值准则（1-100分）：从轻微伤害到多人死亡

4）隐患等级划分准则（D值20-320+）：

——重大隐患（≥320）、较大隐患（160-320）、一般隐患（70-159）、低隐患（<70）

2. 隐患矩阵法运用实践

1）5×5隐患矩阵构筑办法

a后果严重度（灾难性、重大、中等，轻微、可忽略）

b可能性（几乎肯定，很可能、可能、不太可能、罕见）

2）隐患等级判定准则

a红（不可接受）

b橙（需管控层关注）

c黄（需将控）

d绿（可接受）

二、隐患分级管控打法

1. 隐患将控措施优先要则

优先等级：

消除（改变工艺）

→ 替代（采用更安全材料）→ 工程将控（防护罩、联锁）→ 管控将控（规程、培训）→ 个体防护（PPE）

2. 重大隐患确定准则和管控要求

1）确定准则：LEC法D≥320分，或者矩阵法红色区域，或者法规强制规定

2）管控要求：拟定专项方案、明晰责任人、定期监测报告，设置应急准备

3）监管层级：必须由公司级主要负责人牵头管控

3. 隐患管控的“三E”要则

1）Engineering（工程技艺）：借助物理手段消除或者降低隐患

2）Education（教育）：拉升员工安全学识和隐患意识

3）Enforcement（强制管控）：借助制度、督导和奖惩规范行为

4. 隐患将控措施评审要点

1）有效性：是否真正能将隐患降低到可接受水平

2）可行性：技艺上是否可行，经济上是否合理

3）可靠性：措施本身是否会产生新的隐患或者失效模式

4）可接受性：员工是否领会并愿意遵守

三、隐患管控落地施行

1. 隐患分级管控清单编制规范

抓手：

《隐患分级管控清单表》

实例拆解：

某机械加工公司《隐患分级管控清单》实例拆解

2. 隐患告知和培训要求

1）可视化告知：隐患四色图、岗位隐患告知卡、重大隐患公告栏

2）针对性培训：针对不同隐患等级和岗位，开展差异化培训

3）班前告知：在班前会上强调当班主要隐患和管控措施

4）成效验证：借助提问、观察、考试验证告知和培训成效

3. 隐患动态更新管将控度

1）定期评审：每年至少周全评审一次

2）变更触发：工艺、装置、材料、人员、法规变化时必须更新

3）事故触发：发生事故或者未遂经过后应重新评核

4）闭环管控：更新流程应包含识别、评价、审批、告知、归档

实操上手：

LEC法实地计算和隐患等级判定

四讲：隐患排查治理长效制度

一、隐患定义和分类

1. 隐患和危险源的区别和联系

危险源：

可能造成伤害的根源或者状态

隐患：

危险源管控措施的缺陷或者缺失，是失控的危险源

2. 隐患的“3个3”典型表现

1）“三违”：违章指挥，违章作业、违反劳动纪律

2）“三非”：非法建设，非法生产、非法经营

3）“三超”：超本领、超强度、超定员生产

二、隐患排查办法架构

1. 直观心得法：依靠观察拆解本领识别隐患（看、听、闻、摸、问）

2. 基本拆解法：对照法规准则、制度规程系统排查

3. 事务安全拆解法：分步骤、按照要素排查作业进程中的隐患

4. 安全准则化法：参照《公司安全生产准则化基本规范》考评表周全排查

抓手：

《隐患排查治理表》、《安全查验表（

SCL）》

实例拆解：

某电子公司采用

SCL开展专项电气安全查验，发现配电箱私拉乱接等等典型隐患

三、隐患治理和闭环管控

1. 隐患治理的三层次将控

第一层次：工程技艺将控（治本）

——修复故障、增设防护

第二层次：管控将控（治标）

——修订规程、加强培训

第三层次：安全信念将控（治根）

——拉升意识、练就习惯

2. 隐患整改的“五定”要则

1）定人员：明晰整改责任人

2）定时间：设定整改完成期限

3）定责任：明晰督导验收责任

4）定准则：明晰整改须达成的准则

5）定措施：拟定具体可行的整改方案

3. 重大隐患治理流程和验收准则

1）治理流程

评核定级

→ 拟定方案 → 审批备案 → 施行治理 → 进程监控 → 验收销号

2）验收准则：符合法规准则、消除隐患根源、措施持续有效、档案齐全完整

3）治理要求：必须拟定专项治理方案，做到责任、措施、资金，时限、预案“五落实”

4. 隐患资料库建设和统计拆解

抓手：

隐患管控资讯系统或者

Excel资料库

统计拆解：

定期拆解隐患类型分布、高发区域、重复隐患、整改周期等等

实例研讨：

某矿山公司利用监控、隐患资料库拆解发现

“个体防护用品采用不规范”为高频隐患，从而开展专项治理活动

课程收束和考核：

1. 双重预防制度建设要点回顾（隐患和隐患的推演关系、闭环流程、核心抓手）

2. 参训者研习结晶展示和点评（各组研习结晶呈报，老师点评指导）

3. 双重预防制度施行规划拟定指导（怎样结合自身公司拟定推行规划）

4. 课程学识考核和本领评核（笔试+小组实操报告评核）

老师简介

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博闻智咨询|张晓如老师